Medication errors have important implications for patient safety, and their identification is a main target in improving clinical practice errors, in order to prevent adverse events

Error detection is the first crucial step. Approaches to this are likely to be different in research and routine care, and the most suitable must be chosen according to the setting

The major methods for detecting medication errors and associated adverse drug-related events are chart review, computerized monitoring, administrative databases, and claims data, using direct observation, incident reporting, and patient monitoring. All of these methods have both advantages and limitations

Reporting discloses medication errors, can trigger warnings, and encourages the diffusion of a culture of safe practice. Combining and comparing data from various and encourages the diffusion of a culture of safe practice sources increases the reliability of the system

Error prevention can be planned by means of retroactive and proactive tools, such as audit and Failure Mode, Effect, and Criticality Analysis (FMECA). Audit is also an educational activity, which promotes high-quality care; it should be carried out regularly. In an audit cycle we can compare what is actually done against reference standards and put in place corrective actions to improve the performances of individuals and systems

 Patient safety must be the first aim in every setting, in order to build safer systems, learning from errors and reducing the human and fiscal costs

چکیده

خطاهای دارویی پیامدهای مهمی برای ایمنی بیماران دارند و شناسایی آنها هدف اصلی در بهبود خطاهای روش­های بالینی است تا از بروز عوارض جانبی جلوگیری شود.

تشخیص خطا اولین گام مهم است. رویکردهای این امر احتمالا در تحقیقات و مراقبت­های معمول متفاوت هستند و مناسب­ترین­ها باید براساس شرایط انتخاب شوند.

روش­های عمده برای شناسایی خطاهای دارو و عوارض جانبی مرتبط با داروها عبارتند از بررسی نمودار، نظارت کامپیوتری، پایگاه داده­های اداری و داده­های دعوی­ها، با استفاده از مشاهده مستقیم، گزارش رویداد و نظارت بر بیمار. همه این روش­ها دارای مزایا و محدودیت­هایی هستند.

گزارش، اشتباهات دارو را افشا می­کند، می­تواند هشداردهنده باشد و اشاعه فرهنگ عمل ایمن را تشویق می­کند. ترکیب و مقایسه داده­های مختلف و تشویق اشاعه فرهنگ منابع عمل ایمن، قابلیت اطمینان سیستم را افزایش می­دهد.

پیشگیری از خطا می­تواند با استفاده از ابزارهای برگشت­پذیر و پیشگیرانه مانند ممیزی و حالت شکست، اثر و تحلیل بحرانی (FMECA) برنامه­ریزی شود. ممیزی نیز یک فعالیت آموزشی است که باعث ارتقای کیفیت خدمات می­شود؛ باید به طور مرتب انجام شود. در چرخه ممیزی می­توانیم آنچه را که در واقع بر خلاف استانداردهای مرجع انجام می­شود مقایسه کنیم و اقدامات اصلاحی برای بهبود عملکرد افراد و سیستم­ها را انجام دهیم.

ایمنی بیمار باید، به منظور ایجاد سیستم­های امن­تر، یادگیری از اشتباهات و کاهش هزینه­های انسانی و مالی اولین هدف در هر محیطی باشد.

1-مقدمه

اشتباهات داروئی و رویدادهی جانبی مربوط به دارو، پیامدهای مهمی را در پی داشته است - از افزایش طول مدت بستری و هزینه­های ناخوشایند و ناتوانی ناخوشایند تا افزایش مرگ و میر [1، 2[. دلایل دو رویکرد را نسبت به بررسی خطاها و حوادث ارائه کرده است [3[. اول، شناسایی مشکلات و نقایص فردی که می­تواند منجر به خطا شود؛ دوم، تجزیه و تحلیل طراحی سیستم­های معیوب. مشکلات افراد و سیستم­ها بیشترین حادثه را به بار می­آورند. با این حال، مشکلات فردی همچنین ممکن است ناشی از سیستم­های معیوب باشد. فراوانی و شدت خطاهای دارویی به طور مساوی در جمعیت توزیع نمی­شود و خوشه­های بیماران، داروها و تنظیماتی وجود دارد که با خطرات بالاتری همراه هستند؛ با این حال، این به طور کلی می­تواند به عوامل مشترک / نهفته رایج نسبت داده شود [4، 5[...